Очень резкое, глубокое, но безапелляционное в своей сущности высказывание. Однако, оно коротко и в тоже время в полной мере обозначает суть проблем возникающих в информационном поле и на этапе восприятия этой информации человеком. Причем парадоксальность выражения в том, что оно встает на защиту как невежды, так и мудреца. Высказывание известного философа также применимо к сфере медицины и всему, что она порождает.
Касательно процедуры удаления комков Биша (КБ), за последнее время, я слышал много мнений, читал десятки отзывов и статей, вел дискуссии с коллегами, а так же выполнил достаточно операций с отдаленными результатами, чтобы сделать некий вывод - сеть сплетенную из всех “ЗА” и “ПРОТИВ”, а также “голых” фактов. И я хотел бы предложить читателю доступный инструмент, сквозь который будет возможно пропустить имеющуюся информацию о процедуре удаления комков Биша, получая в конце полезный остаток. И так, поехали!
В первую очередь давайте обозначим понятие “Удаление (резекция) комков Биша (Бишектомия)”. Бишектомия - это хирургическая процедура во время которой производится полное или частичное (резекция) удаление щечных жировых тел с целью устранения излишней округлости лица (weight loss resistant face) и подчеркивания выступов скуловых костей, а также формирования перманентных линий мэйкапа в области щек. Другими словами цель процедуры придать лицу форму перевёрнутого треугольника или V-shape силуэт (Dimond-like look face). Данная процедура проводится чаще всего под местной анестезией (потенцированной) анестезией в амбулаторных условиях. Бишектомия также носит название “щечная липектомия” или “щечная липосакция”.
Один из часто задаваемых вопросов, который я встречаю почти всегда “Комок Биша - это же часть нашего тела, орган… То бишь, его удаление - это членовредительство?”. Ок, давайте разберёмся с природой это странного и даже мистического анатомического образования (не только для пациентов, но порой и врачей), чтобы ответить на этот вопрос корректно.
Жировое тело щеки или комок Биша - это скопление жировой ткани в глубоких отделах средней трети лица. Анатомически, если очень просто, то это жировое тело представляет собой подушку, которая состоит из собственно тела и его отростков распространяющихся в глубокие отделы лица, под основание черепа и в глазницу (такой себе осьминог) (Kahn, J.L., Wolfram-Gabel, R. & Bourjat, P., 2000, Yousuf, S. et al., 2010). Очень любопытен тот факт, что щечная порция комка Биша заключена в тонкую капсулу и имеет четкие границы в отличии от остальных его частей. Также, очень важно понимать, что основная масса комока Биша не находится прямиком под кожей щеки, а располагается глубже жировых компартментов лица, связок и перегородок между ними - так называемой “SMAS” (Поверхностная мышечно-апоневротическая система). Если уточнять локализацию щечной подушки жирового тела Биша (собственно комка), то она ограничена щечной и жевательной мышцей снаружи и внутри, сверху прилегает к краю скуловой кости, сзади граничит с нижней челюстью, а внизу… внизу же как раз он лежит фактически на коже лица и именно в связи с этим, в процессе старения и потерей кожей упругости (тургора), вся масса этого комка под действием гравитации давит на кожу внизу, что в свою очередь может приводить к так называемому псевдогрыжеванию (выпячиванию) жирового тела щеки. Это выглядит как опухоль и вызывает асимметрию лица (Matarasso A., 2003; Shiffman, Melvin A, 2007). На себе проверить расположение комка Биша достаточно легко, вам просто нужно втянуть щеки перед зеркалом, скорее всего внутрь сместится именно он - тот самый комочек
Относительно функции или роли этого странного “органа” существует несколько версий, которые повторяют все учёные:
1) В грудном возрасте, жировое тело щеки помогает малышу создавать вакуум в полости рта во время кормления грудью;
2) В средней трети лица располагается большое количество жевательных и мимических мышц, а также сосудов и нервов, которые изолированы между собой как раз таки жировым телом Биша и его отростками.
Однако, функция определяет морфологию, и, как раз в случае с жировым телом Биша одно и другое связать сложно. До сегодня роль комка Биша четко не описана, скорее всего это атавизм (Yousuf, S. et al., 2010). Очень интересным фактом является то, что комок Биша содержит выраженную сосудистую сеть и содержит в себе стволовые клетки, в связи с чем в Бразилии есть даже криобанк для сохранения удаленных комков Биша на случай необходимости стволовых клеток в будущем, а также сам комок применяют для реконструкции различных дефектов полости рта из-за его хорошего кровоснабжения (Galletti, Cosimo et al., 2017).
Второй вопрос, который я часто слышу “Со временем жировая ткань лица атрофируется, что приводит к его старению. Разве удаляя жир с лица, человек не станет стареть раньше, кожа щек не обвиснет?”.
Отвечая на этот вопрос, давайте обратимся к эволюции (его формированию и изменению в процессе жизни) комка Биша.
Анатомические (классические) исследования по изучению эмбрионов человка, результаты которых цитируют все статьи посвященные жировому телу Биша, гласят о том, что это образование развивается отдельно от всех поверхностных жировых подушек (восполнением которых занимаются косметологи), более того щечная часть комка Биша отграничена от всех окружающих структур тонкой капсулой (Cho KH, 2013). Другое исследование (рентгенологическое), показывает, что комок Биша в возрасте с 10 до 20 лет увеличивается с 4000 mm³ до 8000 mm³ и на протяжении следующих 30 лет атрофируется до 7000 mm³, также в данном исследовании отмечается, что у пациентов с кахексией (резким и выраженным похуданием), комок Биша остается стабильной структурой при полной атрофии остального жира (Xiao H, Bayramiçli M, Jackson IT, 1999).
Стало быть не так пугающая атрофия жира, с которой мы боремся, применима к жировому телу щеки (Биша).
Рис. 1.Топография жирового тела Биша. Можно заметить, что это не просто мячик или комочек.
Следующий вопрос, который беспокоит как врачей так и пациентов “Там же (в щеке) куча анатомических образований, в том числе лицевые сосуды, проток околоушной слюнной железы и даже лицевой нерв… А возможно ли их повредить во время операции?”
Тут мой ответ не будет таким однозначным… Конечно же это так, действительно щечная порция тела Биша граничит порой с протоком околоушной слюнной железы, щечной веткой лицевого нерва примерно в 26,3% (Kun Hwang; Cho HJ, 2005). Безусловно, при любом хирургическом вмешательстве в этой области возможно их повреждение, но такие случаи встречаются крайне редко и при правильно, аккуратно проведенной операции, частота таких осложнений составляет не более 0,5-1%.
Следующий, волнующий всех вопрос про асимметрию лица, возможна ли таковая после удаления комков Биша. Хочу сразу представить исследования Guryanov (2006), в котором был использован так называемый гравитационный тест и компьютерная томография до и после проведения теста. Автором сделан вывод, что комок Биша свободно распределяется по глубоким пространствам лица при изменении положении тела и заполняет их равномерно. То есть комочек Биша словно филлер заполняет глубокие пространства лица и важен не столько его форма как объем. Действительно, выделив комок Биша с его капсулы, лично мне достаточно сложно его удержать чел либо т.к. он легко растекается . Удаляя комочек Биша равномерно, с одинаковых мест и в одинаковом количестве, осложнение в виде асимметрии лица невозможны т.к. оставшаяся его часть равномерно распределяется в щеке, то есть важна разница в объеме и если удаленные фрагменты комка одинаковы в объеме, то следовательно асимметрия возникать не должна. Другое дело, если хирург удаляет жировое тело щеки неравномерно или подкожный жир вместо самого тела Биша. Также, одним из противопоказаний к процедуре резекции комков Биша, является исходная ассиметрия лица вызванная аномалией прикуса или другими скелетными деформациями. В таких случаях удаление комков Биша приведет к подчеркиванию имеющейся асимметрии и других деформированных частей лица (в том числе горбинку носа).
Очень острый и логичный вопрос пациентов, который задают почти все “А когда же наступит долгожданный результат, по истечению какого срока я получу свои худые щёки?”.
Ответ: "Сразу!". Если комки Биша удалены достаточно быстро и правильно, то результат виден сразу после операции. Далее, вследствии отека и распределения оставшейся части тела Биша в опустевшем участке щеки, объем щек восстанавливается и первые 10 дней даже увеличивается. Окончательный эффект наступает через 2-3, а порой и 6 месяцев.
Рис2. Этапы операции "Бишектомия":
Местная анестезия;
Формирование доступа к комку Биша;
Аккуратное извлечение комочка без усилий;
Вид сосудов, пронизывающих комок Биша;
Коагуляция этих же сосудов и отсечение части удаляемого фрагмента;
Вид раны сразу же после операции;
Вид раны на следующий день.
В качестве вывода хотелось бы сказать, что безусловно нет абсолютно безопасной и эффективной на все 100% и во всех случаях хирургической процедуры! Это же утверждение справедливо относительно бишектомии. Безусловно не всем пациентам такая операция показана и не всегда возможно достичь 100% желаемого эффекта. Однако, учитывая популярность данной процедуры во всем мире и отсутствии множества публикаций (я не нашел ни одной) посвященных осложнениям этой манипуляции, следует отметить все же ее высокую безопасность и эффективность, которые подтверждаются имеющимися на сегодня публикациями и практическим опытом многих хирургов (моим в том числе).
Затягивать обсуждение данного вопроса не хочу и не буду, тем более на все дополнительные вопросы я с удовольствием отвечу как в комментариях так и в личных сообщениях. И помните, один из фундаментальных законов логики гласит "Истина не зависит от авторитета", поэтому всегда слушайте несколько мнений, изучайте любой вопрос глубоко и делайте собственные выводы!
Буду рад отзывам и замечаниям коллег, для которых внизу оставлю список литературы, изученный мною по данному вопросу.
Всем большое спасибо за внимание!)
Cho KH et Al. Deep fat pad of the face revisited. Clinical Anatomy. 2013; 26: ( 3): 347-56
Xiao H, Bayramiçli M, Jackson IT. Volumetric analysis of the buccal fat pad. Eur J Plast Surg 1999;22:177-181
Matarasso A. Pseudoherniation of the buccal fat pad: A new clinical syndrome. Plast Reconstr Surg 2003;112:1716-1718.
Norio Horie, Tetsuo Shimoyama et. Al. Traumatic herniation of the buccal fat pad. Pediatr Dent 23:249-252, 2001
Shiffman, Melvin A Simplified facial rejuvenation. Springer, Berlin ; London, 2007. p. 69.
Chakrabarti Jayanta, Tekriwal Rohit, Ganguli Arun, Ghosh Saradindu and Mishra Pranay Pedicled buccal fat pad flap for intraoral malignant defects: A series of 29 cases. Medknow Publications, 2009.
Ali Hassani, Solaleh Shahmirzadi and Sarang Saadat (2016). Applications of the Buccal Fat Pad in Oral and Maxillofacial Surgery, A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery Volume 3, Prof. Mohammad Hosein Kalantar Motamedi (Ed.), InTech, DOI: 10.5772/63133
Galletti, Cosimo et al. “Dental Implants after the Use of Bichat’s Buccal Fat Pad for the Sealing of Oro-Antral Communications. A Case Report and Literature Review.” Journal of Clinical and Experimental Dentistry 8.5 (2016): e645–e649. PMC. Web. 30 May 2017.
Gadipelly, S., Sudheer, M. V. S., Neshangi, S., Harsha, G., & Reddy, V. (2015). Traumatic Herniation of Buccal Fat Pad in 1 Year Old Child: Case Report and Review of Literature. Journal of Maxillofacial & Oral Surgery, 14(Suppl 1), 435–437.
Ponrartana, S., Patil, S., Aggabao, P. C., Pavlova, Z., Devaskar, S. U., & Gilsanz, V. (2014). Brown Adipose Tissue in the Buccal Fat Pad during Infancy. PLoS ONE, 9(2), e89533.
Thomas, M. K., J. A. D’Silva, and A. J. Borole. “Facial Sculpting: Comprehensive Approach for Aesthetic Correction of Round Face.” Indian Journal of Plastic Surgery : Official Publication of the Association of Plastic Surgeons of India 45.1 (2012): 122–127.
Poissonnet, C. M., Burdi, A. R., Bookstein, F. L. (1983/03)."Growth and development of human adipose tissue during early gestation." Ea rly Human Development 8(1): 1-11.
Comments